REVISTAS Y LIBROS NACIONALES

KINESIOLOGIA Y FISIATRIA CIENTIFICA

AÑO: 0 NUMERO: 0 MES: DICIEMBRE 1996

Accesorios articulares

Ergonomía

Desarrollo cognitivo y psicología ergonómica

Dentro de la ley, todo.

Neurofisiología

Monografías.

Historias de la Kinesiología secreta.

Idea y dirección
PABLO DANIEL BORDOLI

Asesor periodístico
IGNACIO ANDRES BORDOLI

Secretaria de Redacción
VANINA ZUNINO

Publicidad
PDB PRODUCCIONES

Dibujo de tapa
VANINA ZUNINO

• Los COJINETES ADIPOSOS asisten la lubricación reduciendo  la curvatura  mecánica  en articulaciones con carillas  de  curva aumentada.  Reduce el grosor de la película de lubricante  y ocupa el espacio muerto dentro de la articulación.
• El RODETE amplía la superficie articular y aumenta la curvatura de la misma posibilitando una mayor movilidad gracias a una extensión mayor y una gran incongruencia.
• Los  MENISCOS:
• aumentan la curvatura en articulaciones  de pequeña curvatura: estabilizando las superficies articulares, posibilitando una mayor movilidad con un menor recorrido de las superficies articulares.
• existen  cuando  hay  una  rotación conjunta en esa  unidad biomecánica, permitiendo desdoblar los movimientos de rodado y deslizamiento en los dos compartimento sinoviales.
• actúa como amortiguador de presiones.
• colaboran  atornillando a la articulación en  la  posición  de bloqueo.
• protector de las áreas óseas durante los movimientos.
• ayuda  a regular los movimientos por lo  que  contiene  terminaciones nerviosas.
• ayuda además  al mecanismo de lubricación de la ATM distribuyendo uniformemente la sinovial.

ERGONOMÍA:
OTRA KINESIOLOGÍA POSIBLE

El año 1997 podría ser diferente para todos. La Kinesiología (y Fisiatría)ha venido padeciendo no sólo los debacles económicos, sino también los caprichos de los gobiernos (de facto o sufragiados), las ocurrencias (y muchas veces desinformaciones) de las autoridades de la Salud (a nivel ministerial y universitario) y el continuo descenso del nivel académico en la Universidad de Buenos Aires. Un nivel que creo, en Kinesiología, nunca fue demasiado alto.

Pero en realidad la Argentina toda sufre un problema básico en todos los niveles y no lo voy a descubrir precisamente yo: NO SE PLANTEA LA MEDICINA DESDE LA SALUD. Desconocemos el concepto de Salud y todo lo que implica: seguridad, inversión, prevención, atención primaria. Se agrega a ésto que en la escuela de Kinesiología vivimos peleando de las puertas de la Facultad hacia adentro: contra colegas "que no saben nada", contra los médicos "que nos ignoran", contra la población "que nos dice masajistas". Entonces el resultado es: a los colegas los formamos mal (o a medias para que después paguen el curso en forma privada); a los médicos los ignoramos (en vez de enseñarles lo que nosotros podemos dar, nos hacemos pasar por pseudomédicos); y la población la atendemos mal (encima las obras sociales y prepagas nos pagan muy mal).

Por eso digo que el año 1997 debe ser distinto. Hecho el examen y el diagnóstico funcional, hace falta aplicar la terapéutica correspondiente. Pero lamentablemente no estamos educados para salud y prevención. Queridos colegas: alguna vez hay que empezar. Eso nos va a llevar a cometer errores, pero no importa. No se equivoca jamás quien nunca hace algo.

A través de KINESIOLOGÍA Y FISIATRÍA CIENTÍFICA les venimos a hacer una propuesta desde un campo interdisciplinario al que le podríamos dar mucho (para la salud y la prevención): la ERGONOMÍA. Entendida desde Atención Primaria de la Salud, Medicina del Trabajo, Seguridad Industrial, Análisis del Movimiento y Prevención. Un Trabajo Práctico, de las puertas de la Facultad hacia afuera, al servicio de la comunidad y el país. Un Proyecto Universitario y ¿por qué no? nacional. No se trata de un mero capricho de pasar del Tercer al primer Mundo, se trata de intentar hablar el mismo idioma que el resto del Mundo. Esto es importante porque nosotros somos conocedores de parte de la terminología conceptual básica: el análisis del movimiento humano.

El análisis del movimiento humano se divide en tres campos claramente diferenciables pero claramente interdependientes:

Campo descriptivo o Básico: incluimos las materias básicas: físico-matemáticas, histología, embriología, anatomía y antropometría.

Campo fisiológico o funcional: comprende la biomecánica (fisiología, física aplicada, anatomía funcional y geometría), la evaluación funcional, informática, semiopatología y antropología.

Campo aplicado o de la Práctica: el análisis de los movimientos debe ser aplicado al estudio de la psicomotricidad. técnicas kinésicas de evaluación y tratamiento, fisiopatología, ortesis y prótesis, y ergonomía.

¿Qué es la ergonomía? ¿Para qué sirve? ¿Cómo se puede insertar el kinesiólogo en dicho campo?

Es creciente el reconocimiento de la importancia del estudio de la relación existente entre el hombre, su máquina y el ambiente de trabajo: enfocados como UNIDAD FUNCIONAL DE LA INDUSTRIA. La ERGONOMÍA es la ciencia que abarca ese estudio y tiene varios objetivos:

- Salud
- Producción industrial
- Economía

Desarrollo cognitivo y psicología ergonómica

Es cada vez mayor la necesidad de investigar todos aquéllos factores que permiten determinar la EFICIENCIA INDUSTRIAL y aumentar la productividad. El móvil de todo estudio ergonómico es el perfeccionamiento de la Unidad Funcional de la Industria, para aumentar la velocidad y precisión en la operación, asegurando un mínimo gasto de energía y fatiga y máxima eficiencia. Es una manera de estrechar el vínculo entre el hombre y la máquina.

Visto así, es necesario instruir sistemáticamente al operario acerca de cómo usar sus herramientas de trabajo para efectuar su labor con un mínimo gasto de energía, poca sobrecarga, con un efecto acumulativo de mínima influencia en los tejidos. Es decir un trabajo preventivo y de educación para la salud.

Según la conocida y promocionada definición de la O.M.S. la salud es "un estado de completo bienestar físico, mental y social, que no es simplemente la ausencia de enfermedad". Requiere así un perfecto equilibrio entre las tres áreas básicas que estudian al hombre: biológica, psíquica y social.

NIVEL BIOLÓGICO

Análisis de la interacción ambiente, huésped y agente.

Examen físico.

Datos antropométricos generales e individuales.

NIVEL PSÍQUICO

Análisis de los aspectos relacionados con la conducta.

¿Le gusta el trabajo?

¿Cómo responde ante una posible discapacidad?

¿Colabora en el proceso rehabilitador?

NIVEL SOCIAL

Análisis de capacidades, habilidades e intereses.

¿Cuál es su ambiente social?

¿Y su motivación para el trabajo?

¿Cuál es su salario y su posición económica?

Hablamos de ergonomía, tratamos de enfocarlo desde la Salud. Para seguir en la Salud, vista desde la Promoción de la misma, tan solicitada y refrendada, no sólo por la OMS sino por la sociedad misma, trataremos de incluirla en el plano laboral. Vamos a ver la salud y el trabajo desde la Prevención. Prevención es cualquier acción sanitaria que intente impedir el descenso del estado de salud del hombre. Según Itoh y Lee, la Prevención consiste en dos procesos interrelacionados:

Anticipación de procesos futuros: posible sólo basándose en datos de la experiencia pasada: ¿Cuántos pacientes van a consultorio o se internan por accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales? ¿Cuántas se podrían evitar? ¿Dónde están las estadísticas argentinas?

Acción para evitar que aparezcan: ¿Cuándo se terminarán los servicio médicos para atender a operarios que desfilan con malestares diversos, a veces, inclusive, inventados? ¿Cuándo dejarán de llenarse las clínicas sindicales de miles de pacientes con discapacidades de origen laboral?

Hace falta trabajar seriamente en prevención. En evitar lo que puede ocurrir. La posibilidad de accidentes y enfermedades ocupacionales puede disminuir considerablemente, si se trabaja seriamente en los tres niveles de prevención:

PRIMARIO: Promoción de la Salud.

SECUNDARIO: Diagnóstico Precoz y tratamiento adecuado.

TERCIARIO: Rehabilitación y cuidados personales.

Cada uno de estos niveles puede ser inserto en el Hospital o en el mismo sitio de trabajo. En cada uno de ellos debe trabajar un Kinesiólogo en un Equipo Interdisciplinario de Salud. (Continuará)&.

DENTRO DE LA LEY TODO.
CERTIFICADOS PROFESIONALES

Por Lic.Gustavo Mirarchi

Doc.auxiliar de Biomecánica y A.Funcional. Doc.auxiliar Kinefisiatría Legal y Deontología

____________________________________________________________________________

Dentro de los instrumentos escritos que usamos en el desarrollo de nuestra profesión se encuentran las Fichas Kinésicas, Historias Clínicas, los Recibos, los Informes y por último, y no por eso menos importantes, los certificados.

Todo certificado es un documento y, como tal, es una manifestación capaz de crear un derecho de asegurar una acción. En general es todo instrumento que reviste una prueba que interese a alguna persona. El certificado se define como: documento que de privado que es, puede hacerse público; en el que se refleja o asegura una verdad de uno o más hechos. Es un documento escrito, por lo tanto debe ser manuscrito según Ley 17.132 (1), art.19 inciso 7. Además debe ser redactado en castellano.

Por ser un documento es una constancia, una prueba de valor para demostrar algo que se afirma. El mérito de un certificado es ser veraz y se extiende en base a hechos comprobados.

En el ejercicio profesional, el Kinesiólogo suele caer en el error de negarse a extender un certificado por creer que no está permitido o que es exclusivo del médico.

Nuestra profesión está legislada por la misma ley que dicta las normas legales para la medicina. Entonces empecemos (con cosas como éstas, que parecen detalles aunque no lo son), a mirarnos a nosotros mismos como profesionales de la Medicina. Está claro que el certificado extendido por un Kinesiólogo debe atenerse estrictamente a contenidos de resorte kinésico. Jamás podríamos certificar un diagnóstico o una defunción ya que estaríamos fuera de nuestra incumbencia.

El certificado debe estar en relación con la índole médica de su profesión, pues sino, quita el valor de opinión autorizada sobre el tema. Los tipos de certificados kinésicos son: de tratamiento aplicado, de finalidad terapéutica, de aplicación de fisioterapia, de tiempo de duración, ritmo de asistencia, de realización de exámenes, gimnasia o entrenamiento, de derivación a un médico, de la derivación médica de un paciente, y el más común es el de oportunidad cronológica de un tratamiento.

Sólo el paciente nos puede solicitar el certificado y sólo a él se lo podemos entregar ya que con este acto estamos relevados de revelar el ejercicio profesional. Nunca se lo entregaremos a un familiar, a no ser que el paciente sea menor o incapacitado mental o físico.

¿Cómo se redacta? De manera clara, concisa, con lenguaje correcto para que la interpretación no sea dudosa.

1. Identidad del titular: nombre y nº de documento.
2. Fecha: con el día y la hora (muy importante).
3. Finalidad Profesional Informativa: El objeto es afirmar casi siempre una constancia sobre el tratamiento a que es sometido el titular del documento.
4. Tiempo de duración de la constancia: lapsos adecuados a la realidad, estimado por la experiencia y NO por las estadísticas.
5. Por último, firmar al pie con sello aclaratorio, número de matrícula y domicilio del profesional.

Tenemos la obligación de extender el certificado siempre que se nos solicite ya que ES UN DERECHO DEL PACIENTE. Por lo tanto no debemos olvidar que el negarse a hacerlo es no observar las normas que rigen nuestro ejercicio profesional y es hacer caso omiso a la ética profesional.

(1) Normas para el ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de colaboración, para Capital Federal, Tierra Del Fuego, Antártida Argentina e Islas del Atlántico Sur (1967).

NEUROFISIOLOGÍA.
UN MODELO CIBERNÉTICO

CIBERNÉTICA que significa, del griego, piloto-timonel (AMPERE, 1843) "es el estudio analítico del isomorfismo de la estructuración de las comunicaciones en los mecanismos, organismos y sociedades". Para ello se necesita un sistema predeterminado que se comprende a través de un código. Unos sistemas son naturales y otros artificiales. La máquina, por perfecta que sea, no puede calcular por si misma, el hombre le traza un sistema (ALGORITMO). Para que éste funcione correctamente necesito un serie de órdenes (CÓDIGO). Cibernética es la ciencia del control y de la comunicación: estudia cómo se controla cada sistema y la perfecta interacción entre ellos.

WIENER (padre de la cibernética), fue el primero en describir el sistema controlador que rige el mecanismo causa-efecto, con la colaboración de la retroalimentación.

El cuerpo humano es un sistema. Su estado general es más que la sumatoria de los estados de los subsistemas: Para definir un estado necesito una nómina de variables. Para ello tengo que analizar cada subsistema que forman el sistema. Cada uno de ellos fluctúa en forma:

• uniforme (se la respuesta)
• cerrada (con retroalimentación).

El cuerpo humano es un sistema que, a su vez, forma un sistema con el medio en el que se desenvuelve. En este sistema un OPERADOR (cuerpo humano) actúa sobre un OPERANDO (medio ambiente). Hay una retroalimentación que lleva a un APRENDIZAJE. Como resultado de este proceso: fluctúa el sistema (TRANSICIÓN) y se obtiene una TRANSFORMADA. O sea, hay un CAMBIO O TRANSFORMACIÓN. Se define a la transformación como la sumatoria de transiciones.

El Kinesiólogo debe acoplarse al sistema para: poder analizarlo y planificar un tratamiento. Pasos a seguir para el ANÁLISIS:

1º: armar el sistema:

Para ello considerar:

• caja negra
• conjunto de estados del sistema
• causas
• efectos
• ruidos o perturbaciones

2º: acoplarse en el sitio exacto para no ser protagonista sino colaborador (tampoco debe ser un factor de perturbación).

3º: especificar entradas(estímulos) y salidas(respuestas).

EL SISTEMA NERVIOSO COMO UN ORDENADOR

Antes de ver cómo funciona un programa sensoriomotor demos un repaso a la estructura básica del SN como un ordenador personal:

- Sistema receptor (Receptores)= El TECLADO y/o el RATÓN es el medio disponible para entrar a la máquina y producir cambios.

- Sistema de elaboración de la información (SNC)= UNIDAD DE DISCO

La máquina, al igual que el humano, cuenta con dos tipos de memoria:

ROM no se puede modificar (REFLEJOS)

RAM puede modificarse (motilidad automática y creativa). Sirve para almacenar las informaciones variables captadas por el aparato sensitivo, y luego se almacena en la memoria.

- Sistema efector (Músculos y glándulas)= La PANTALLA me muestra todo lo que sucede, pero también hay cosas que suceden y que nunca podré ver. Sabiendo fisiología muchas veces, las puedo intuir.

ESTIMULACIÓN BÁSICA PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO:

Consiste en ingresar información a través del teclado o mouse(1) y modificarlo mediante comandos particulares (2), todo de acuerdo a lo que veo en la pantalla (3) mientras tecleo o cliqueo. Puedo imprimir el texto (4).

(1) Mostrar al paciente un ejercicio, motivarlo a realizar un movimiento.

(2) De acuerdo a la respuesta motriz puedo corregirlo manualmente o con órdenes verbales.

(3) Respuesta motriz del Sistema Efector

(4) Impresión: el paciente realiza bien el ejercicio. Lo repite varias veces, bajo mi estricto control. Le doy el OK y paso a otro.

Una computadora (S.N.) es un sistema poderoso y completo para proceso de palabras y otras funciones (funciones motoras), que es fácil de usar. La computadora tiene una amplia gama de funciones (S.N.) y comandos (estímulo-respuesta). Su uso se simplifica gracias a los menúes (conexiones sinápticas) de ayuda en pantalla las cuales varían según el usuario. La pantalla permite visualizar el texto que estamos escribiendo (respuestas). Un ARCHIVO (memoria-plasticidad neuronal) es el único medio permanente de almacenamiento de la PC. Un COMANDO es una instrucción que se le da a la PC (SN paciente) para que empiece a ejecutar en el momento de solicitarlo.

El S.N.C. es como una caja negra que recibe señales de entrada desde los receptores, y genera una señal de salida cuya expresión es la función de los efectores (músculos y glá ndulas). El S.N.C. es un dispositivo complejo con autonomía de regulación. El circuito lo cierra el mundo exterior.

Para estudiar el S.N.C. puedo valerme de los siguientes métodos:

• microscopía - conexiones
• verlo como una caja negra que no puede ser abierta y comparar los canales de entrada y salida al manejo del ordenador.
• Relacionar ambos puntos de vista.

Podemos considerar las señales de entrada y salida en forma abstracta como la expresión de un lenguaje lógico. Los procesos de transformación en el cerebro revelan tres tipos de actividad:

1º)Una realidad objetiva que se transforma

2º)Una reflexión subjetiva que se transforma

3º)Formas de expresarlo.

Gracias a los procesos de transformación de la información en el cerebro hay una diferencia entre lo que es y lo que observo llamada subjetividad. El hombre entonces se enfrenta con tres tipos de problemas:

realidad

conocimiento

expresión

Las tres se basan, para desarrollarse, en la interconexión neuronal, o sea, en el fenómeno de los reflejos. Antiguamente se creía que los reflejos sólo tenían nivel espinal. I.SCHENOV introdujo por vez primera el concepto de reflejo cerebral, como base material de la conciencia en desarrollo: los reflejos gestan toda la conducta del hombre. Gracias a los procesos de inhibición lateral se limitan los centros de excitación. Esto hace que los reflejos se vuelvan cada vez más exactos y precisos, hasta ponerse en plena concordancia con el medio circundante. Este hombre comparó el comportamiento del S.N. con una PC, destacando el intercambio de sustancias en el tejido vivo cerebral como diferencia. I.PAVLOV se basa en el anterior. Introduce el concepto de reflejo incondicional o innato (memoria ROM de un ordenador) y condicional o adquirido (memoria RAM). Luego aparece WIENER para aplicar los conceptos de cibernética.

La diferencia radica en que la actividad se guía y regula por las necesidades biológicas del organismo (reflejos incondicionales) y su actividad social (reflejos condicionales), mientras que la máquina desconoce la finalidad de su comportamiento. Los reflejos condicionales pueden debilitarse y desaparecer sino se les refuerza o para darle lugar a una actividad más compleja. Esta propiedad representa una ventaja ya que si todos los reflejos formados en una ocasión se conservaran en la corteza cerebral, el hombre no podría establecer nuevas conexiones a cada momento.

MODELOS GRÁFICOS EN CIBERNÉTICA

Muestran los fenómenos que se dan en un SISTEMA de acuerdo a su secuencia y a una programación. Esto es un GRÁFICO CINEMÁTICO:

causa > sistema > efecto

Un sistema es un mecanismo tal que sometido a la acción de uno o varios estímulos o causas puede responder de igual o de diversas maneras (efectos). El sistema controlador es aquél que logra que la respuesta sea siempre la misma (valor de referencia) y no dependa de la causa.

La RETROALIMENTACION (FEEDBACK) es el mecanismo por el cual el efecto actúa sobre la causa y la modifica. La CIBERNÉTICA se caracteriza por estudiar todos los comportamientos posibles de un sistema. Gracias al feedback y al aprendizaje el sistema fluctúa, cambia sus características:

-el operador cambia al operando (antiguo sistema) en transformada (nuevo sistema) gracias al proceso de transición.

-al conjunto de trancisiones se lo denomina transformación: lo importante de ésto es que sucede, y no por qué sucede. Los sabemos cuando comprendemos el funcionamiento del operando.

En cibernética el organismo es una máquina determinada, compuesta por una serie de sistemas que fluctúan de acuerdo a su actividad en forma uniforme (se cuál va a ser la respuesta) y cerrada (al recibir la influencia de un operador cambia el sistema: el operador puede ser la propia retroalimentación).

Cualquier condición o propiedad bien determinada que pueda reconocerse si se vuelve a producir es el ESTADO DE UN SISTEMA. en cada sistema hay muchos estados posibles. Se llama TRAYECTORIA a una sucesión de estados (por ejemplo: curva de presión-deformación).

Un sistema en equilibrio carece de flechas en el gráfico cinemático. Sólo un estímulo desequilibra el sistema. La respuesta a un estímulo tarda más en completarse a medida que el mensaje nervioso se aleja más de su punto de origen. El estado del conjunto depende de la sumatoria de los diferentes estados coexistentes simultáneamente. Cada sistema tiene infinitas variables y sistemas posibles. Cada sistema no es una cosa, sino una nómina de variables. Para armar un sistema se deben enumerar las variables a tener en cuenta. Una máquina puede tener más de un comportamiento. Se debe indicar qué parámetro se tiene en cuenta para descubrir cada comportamiento.

En los SISTEMAS BIOLÓGICOS el número de parámetros es muy grande, incluyen las condiciones en que vive el organismo. Lo importante en cibernética es hasta qué punto el comportamiento observado es regular y reproducible. El experimento no exige un conocimiento de factores extraños: el resultado se deduce directamente del comportamiento que se observa en el sistema y depende sólo de cómo actúa y no de por qué actúa de esa manera. Los sistemas complejos, ricos en conexiones internas, tienen comportamientos complejos y se representan con modelos complejos. El tamaño de un sistema no depende de su masa. Dentro de un sistema hay partes que no fluctúan. Son las invariantes. La INVARIANTE es una variable que se mantiene constante a pesar de los cambios que puedan sufrir otras partes del sistema. El CICLO está asociado al estado de equilibrio: es una sucesión de estados tal que la aplicación reiterada de la transformación mueve el punto representativo en forma repetida a lo largo de la sucesión, hasta volver al punto inicial (que a veces no puede determinarse).

La PERTURBACIÓN (RUIDO) es lo que mueve a un sistema de un punto a otro. Habrá  que representarla mediante una transformación cuyos operandos son los estados del sistema. Si desplazo al sistema de su estado de equilibrio y lo dejo librado a sus propias leyes durante algún tiempo, ¿vuelve o no al estado inicial?

Cuando el sistema dinámico puede variar en forma continua, en general, actúan en él en forma incesante, pequeñas perturbaciones. Es importante para el análisis poder "armar el sistema", definir:

- caja negra

- conjunto de estados del sistema

- estado de equilibrio

- estímulos\respuestas

- factores de perturbación (P)

"Si el todo se encuentra en equilibrio, también deben estarlo cada una de sus partes"

CAJA NEGRA (CN)

Pertenece al ámbito de la ingeniería. Es una caja cerrada con terminales de entrada y salida, en los que se puede aplicar tensiones o cualquier otro estímulo, con presencia o no de una perturbación, y observar las reacciones de las terminales de salida. Así debe deducirse todo lo que se pueda sobre el contenido de la Caja. En la vida diaria enfrentamos a cada momento con sistemas cuyos mecanismos internos NO están abiertos a la inspección y que deben tratarse así. ¿Cómo debe proceder el experimentador al enfrentarse con la CN? ¿Qué métodos deben usarse para investigarla?

1º) Acoplarse a la CN para formar parte del sistema.

2º) Aceptar la existencia de una envoltura en la CN.

3º) Especificar la entrada de la CN en forma arbitraria y provisoria (por ejemplo: para mantener el equilibrio bípedo hay tres entradas, si hago cerrar los ojos la cosa cambia). Cada sistema real tiene infinitas entradas (donde el observador puede ejercer acciones diversas sobre el sistema) y salidas (donde el sistema ejerce acción en el observador que la mide).

4º) La investigación debe ser ordenada, con un protocolo, que determina lo que voy a conocer sobre ese sistema.

5º) Una vez obtenidos una cantidad abundante de registros, se ver  cuá les son repeticiones en el comportamiento.

6º) Obtener las conclusiones finales.

7º) El humano no es un sistema uniforme, se debe alterar el conjunto de entradas y salidas armando un nuevo sistema.

8º) El hecho de que la CN no pueda retornar a ciertos estados a voluntad es muy común en la práctica (ESTADO INACCESIBLE).

9º) Por medio de algunas deducciones podemos obtener algunos datos sobre las conexiones internas de la CN.

10º) El PROTOCOLO da como resultado una REPRESENTACION CANÓNICA. El esquema que se obtenga depende de las entradas y salidas que se usen. Puedo obtener entonces un diagnóstico funcional y un plan de tratamiento.

Realizar sistemas gráficos similares al original es hacer isomorfismo. Dos CN son iguales cuando su parecido es tan grande que es imposible distinguirlas. Cuando un paciente consulta varios especialistas obtengo varios sistemas, lo que hace difícil conocer la totalidad del sistema. El sistema puede ser la máquina completa o sólo el conjunto de variables que interesan.

Un MODELO es útil para ayudar a encarar el sistema. El sistema modelado NO es isomorfo, es HOMOMORFO (es como si...). El más común es el RETICULADO, con un punto superior, uno inferior y varios recorridos entre ambos.

Otro punto a considerar es la aparición de "propiedades emergentes": aquéllas que no pueden preverse ni aún conociendo el sistema. La predicción del comportamiento del todo puede fundarse en el conocimiento de las partes. Muchas veces el conocimiento no es completo y el pronóstico puede estar equivocado. Siempre hay que buscar lo que se quiere conocer y NO lo que se cree que se quiere. Los acontecimientos en el SNC no pueden observarse directamente. Inclusive hay variables que escapan a la observación. Un sistema parcialmente observable es impredecible. Por eso decimos que el ser humano es ejemplo de la Teoría del caos: aquélla que habla de la impredicibilidad de los fenómenos biológicos.

TONO Y POSTURA
UNA CONTROVERTIDA RELACIÓN

AUTORES: FERNANDO ORMAZÁBAL - ALEJANDRO F.GÁLVEZ

Buenos Aires, 15 de agosto de 1995.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo es de resaltar la importancia de las técnicas y los métodos corporales destinados a establecer una postura adecuada. Una postura es adecuada cuando se ajusta a determinantes posturales (posiciones articulares óptimas). Los determinantes dependen del esqueleto, de las articulaciones del sistema músculo facial y del sistema nervioso. El motor que nos impulsa a este trabajo es la posibilidad de profilaxis en un sinnúmero de alteraciones globales que actúan en función del tiempo.

Basmajián y sus colaboradores sostienen que la correcta postura sólo incluye la contracción del sóleo (¿intervendrá también el psoasilíaco?) para mantener la bipedestación. También hay datos que dicen que un músculo puede estar completamente relajado sin actividad en la unidad motora y en silencio EMG (Joseph y cols.1955, Joseph 1960). Estos puntos de vista contrastan con muchas de las primeras explicaciones de los electrofisiólogos que afirmaban que el estado más próximo a la relajación absoluta se acompañaba todavía por una lenta actividad rotatoria "de fondo", de unas pocas unidades motoras. en dichas explicaciones se basaban muchos conceptos falsos que conciernen el uso del término "tono muscular".

Sin embargo puede observarse que un músculo completamente relajado es una estructura tridimensional muy completa, dotado de viscosidad, elasticidad y otras propiedades mecánicas que exponen cierto grado de resistencia a la deformación (por ejemplo: por estiramiento).

Nosotros queremos explicar cuáles son las características necesarias para determinar una postura tal que se ajuste a lo propuesto por los trabajos clásicos.

LA LÍNEA DE GRAVEDAD

No hay unanimidad de criterios en cuanto a la proyección exacta de la línea de gravedad, los diferentes autores han propuesto también diferentes ideas y sólo se ponen de acuerdo en ciertas características. Esto se explica por las dificultades en cuanto a su estudio (variación individual, técnicas de medición, etc.).

La línea de gravedad es la dirección que toma la fuerza peso desde la cabeza hasta los pies, variando su relación respecto a las diferentes articulaciones. Para que la línea de gravedad pase en la forma que vamos a describir con respecto a las articulaciones más importantes, deben cumplirse los "determinantes postulados" (posiciones articulares indispensables).

La línea de gravedad pasa apenas por delante del eje laterolateral, para la flexo-extensión, lo que determina una palanca de primer género en relación a la distancia de acción de los musculosa extensos. El ángulo de acción de éstos es favorable y la tensión requerida para sustentar el peso de la cabeza que tiende a la flexión, mínima. Alcanza con su elasticidad pasiva.

El raquis es autoestable, puede mantenerse en posición erecta, de un individuo sano, por sí sola, sin acción muscular. Esto se explica de la siguiente manera:

Nivel óseo: está preparada para la estabilidad puesto que es de forma piramidal (raquis en conjunto) y cada vértebra tiene tres puntos de apoyo que van a determinar un plano por cada una. Estos tres puntos (trípode raquídeo) trabajan a la presión. Pero también hay otros puntos de contacto a nivel ligamentario a cada lado del centro vertebral y en su eje que trabajan a tensión.

El disco, en la estabilidad, proporciona: estabilidad a la tensión (anillo fibroso y placas oclusivas), estabilidad a la compresión (núcleo pulposo y aparato de contención), sistema de autoenderezamiento (anillo en conjunto).

Es una articulación sinovial (por ensamble), permite movimientos de deslizamiento y rotaciones alrededor de nueve ejes perpendiculares y oblicuos. El sacro bascula entre los ilíacos. Durante la inspiración su base se dirige hacia atrás y vuelve en la espiración. Cuando la columna lumbar se flexiona la base del sacro se dirige hacia adelante. A esta posición se la llama sacro posterior. La posición de sacro anterior se logra en la extensión del raquis lumbar.

El ilíaco se mueve en rotación anterior: la espina ilíaca anterosuperior se hace más caudal. la cresta se dirige hacia a fuera y la espina ilíaca posterosuperior se hace cefálica. La rotación posterior es un movimiento inverso. Las rotaciones patológicas de los ilíacos producen acortamiento aparentes de los miembros inferiores, con influencia en la proyección de la línea de gravedad.

La línea de gravedad pasa, a este nivel, un poco por detrás del eje laterolateral que gobierna los movimientos de anteversión y retroversión pélvica. La tendencia a la retroversión se contrarresta por el bloqueo de las caderas gracias a la tensión del ligamento de Bertin (freno de retroversión). Por eso es mayor la posibilidad de movimientos en anteversión (actitud móvil) y limitada la retroversión (actitud estable). Los ligamentos por sí solos brindan estabilidad económica para mantener la bipedestación.

La línea de gravedad pasa por delante del eje laterolateral de flexo-extensión. Esto genera tendencia a la extensión y favorece el bloqueo en posición bípeda.

Como la línea de gravedad pasa un poco por delante del centro de movimientos se produce una tendencia a la rotación hacia adelante de la pierna, contrarrestada por la acción muscular del sóleo. Éste es un músculo tónico por excelencia, con una enorme proporción de fibras rojas con metabolismo aeróbico.

EL SISTEMA NEUROMUSCULAR

Clásicamente se dice que la función de los músculos posturales es "luchar contra la gravedad" y esto es verdad pero sólo en parte. No es excluyente la acción muscular para mantenerse parado. Pero la verdadera función es la dinámica: Los músculos posturales mantienen un automatismo de fondo en las acciones, lo sostienen en la dinámica para mantener una postura, aún cuando no se cumplan los determinantes ideales de la postura. Actúan alineando, corrigiendo y ajustando para poder adaptarnos a cualquier variación corporal o en el medio ambiente. Todo esto está controlado por el sistema nervioso.

De aquí se desprende el grave problema que acarrea el mal uso de los sistemas en función del tiempo. Muchos pacientes se presentan con alteraciones sistémicas de muchos años de evolución. Cada aparato tiene una función específica, que viene adaptándose y perfeccionándose desde hace cuatro millones de años, cuando el primer bípedo conocido pobló la tierra. El mecanismo de adaptación funcional tiene un papel preponderante en la evolución del hombre y su postura.

A nuestro entender, es un error pesimista, atribuir los problemas posturales a una pseudo adaptación del hombre a la bipedestación. También creemos que es mejor hablar de interacción armónica con la gravedad que de una lucha constante contra ésta. Porque se corre el riesgo de pensar que la culpa es de esta fuerza, siendo absolutamente necesaria en toda su magnitud para que se cumplan los determinantes posturales. Creemos que el problema es ontogenético. El desarrollo de la postura de cada individuo está también regido fuertemente por la adaptación funcional. Está demostrado este mecanismo en todos los sistemas; el esqueleto tiene sus famosas leyes del crecimiento óseo. El sistema nervioso sufre alteraciones que originan el problemas postural (trastorno neurológico) o sufre los cambios de los otros sistemas (ligamentario, muscular, etc.).

¿Cómo podemos pretender en algunos casos que el paciente se relaje si quizás hace años que su sistema neuromuscular está cumpliendo una función que no le corresponde, que lo lastima o una función extra?

CONDICIONES PARA QUE SE CUMPLAN LOS DETERMINANTES POSTURALES

En el esqueleto:

Los huesos deben conservar su tamaño y forma normales. Las superficies articulares no deben presentar deformaciones importantes, los ligamentos deben conservar longitud y consistencia normal. En caso de deficiencias posturales por mal uso en función del tiempo hay que hacer un trabajo postural para devolver formas y proporciones normales. En cuanto a los músculos, no sólo son los efectores directos de la posición esquelética sino que a la vez es un canal directo de retroalimentación. El trauma muscular puede desencadenar un desorden postural, donde se debe solucionar el problema traumatológico y luego restablecer el sistema.

En el sistema nervioso:

Los problemas neurológicos comprenden un gran grupo de trastornos que van a repercutir también en la postura. Se acompañan de una "actitud corporal" que no se corresponde con los determinantes posturales. De acuerdo con la teoría psicoanalítica, traumas mentales pueden determinar un mecanismo de defensa que conlleve a hacer inconsciente el contenido y un cambio en la estructura muscular asiento de tensiones nerviosas. También debemos tener en cuenta que un cambio en los otros sistemas determinan siempre un cambio en el sistema nervioso.

CONCLUSIONES

Con un enfoque postural podemos prevenir muchos problemas crónicos y revertir casos crónicos que vemos habitualmente en consultorios externos. Sólo nos queda resaltar la importancia y el beneficio que aportan el manejo adecuado y profesional de las técnicas y métodos destinados a restablecer los determinantes posturales. Lo bueno es lo justo: cada sistema tiene una función específica que se debe respetar, y, como el cuerpo no transa, se queja.

BIBLIOGRAFÍA

Bertherat,T.- El cuerpo tiene sus razones- Ed.Paidós- 1989

Bordoli, P.- Manual para el análisis de los movimientos -Centro Editor Argentino - 1995

Feldenkraiss- Autoconciencia por el movimiento - Ed.Paidós- 1990

Kapandji, Y. - Cuadernos de fisiología articular- Ed.Masson - 1977.

Pérez Casas &Bengoechea - Anatomía funcional del aparato locomotor - Ed.Paez Montalvo- 1976

Rasch, P.- Kinesiología y anatomía aplicada - El Ateneo - 1991.

Souchard,P. - Método del campo cerrado- Ed.Maloine- 1994

Williams &Warwick- Gray Anatomía- Salvat Editores- 1985.

HISTORIAS DE LA KINESIOLOGÍA SECRETA

Angélica se cayó. Golpeó fuerte sus rodillas y rodó por el piso. Quedó desarmada y dolorida. Sus ciento veinte kilogramos de peso fueron suficiente para que el impacto sea violento. Enseguida la rodearon millones de almas caritativas y un ejército de conocedores del arte de curar. Idóneos, que les dicen. Lo cierto es que a Cuca, así le decían a Angélica, le dolía todo y no se podía levantar. El sólo pensarlo la cansaba. Estaba agotada y perdió el conocimiento...

Se despertó en una cama ortopédica. En un sanatorio prolijo y limpio de barrio norte. Aparentemente el PAMI le cubría los servicios y ahí quedó. Casi queda, pero pudo escaparse a tiempo, luego de una historia muy extraña. Era tarde cuando volvió en si misma. Cuando recordó lo que le había sucedido en la calle esa mañana de octubre. Cuando se dio cuenta que a su lado, como desde hacía ya casi cincuenta años, estaba el Tito. Con cara de preocupado, semidormido, le sonrió al verla abrir los ojos. El médico de guardia la había revisado. Sin demadiado esmero y había indicado rayos equis. "Urgente" había añadido casi como una costumbre argentina, a la orden del estudio. Luego se fue. "Si confirmamos que se rompió la rótula, vamos a tener que operar", aseguró con voz de profesional preocupado ante algo muy grave.

Tito se fue, finalmente a dormir a la casa. "Andá, viejo, ya estoy bien, en casa vas a dormir mejor", aseguró con mucho amor Cuca. Tito se fue, después de un ceremonioso beso en su hueso frontaly Angélica se quedó pensativa: ella supo ser enfermera durante treinta años en el policlínico de la UOM y, no sólo no tenía un pelo de tonta, sino que se la rebuscacaba en los asuntos no sólo administrativos ino también médicos. A última hora pasó otro médico que le confirmó que "por las dudas", a la mañana temprano le iban a realizar los estudios prequirúrgicos. Ella le pidió sus placas radiográficas, pero el doctor le dijo que la secretaria las había guardado bajo llave. A Cuca le llamó la atención, pero lo dejó ahí.

Llamó a la enfermera nocturna y le pidió sus radiografías. La enfermera desconocía la respuesta del médico, por lo que fue a buscarlas y volvió diciendo: sus placas no aparecen por ningún lado. Las radiografías habían desaparecido. El estudio que diagnosticaba la fractura no estaba. La confirmación de una aparente neceisdad de intervención quirúrgica no existía. Las horas pasaban, los estudios para poder ser operada iban a ser realizados en cuestión de horas...

La enfermera vio la orden: prequirúrgico a la quinientos trece ("la gorda", pensó). Entró sigilosamente, con una sonrisa de oreja a oreja. La paciente estaba de pie. Vestida con algo limpio que le había traído el Tito. "No me duelen", dijo, feliz. "Puedo caminar, si se descuida, me pongo a correr. ¿A usted le parece que me voy a dejar operar?", agregó. "Adiós, me voy".

Y Cuca se fue, no más. Con las rodillas amoratadas y levemente doloridas. Enojada, ofendida, pero feliz de escaparse de las manos de los profesionales del arte de afanar. Amén.