ENTRENAMIENTO FISICO
EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDEA
ENSAYO CLINICO RANDOMIZADO PARA COMPARAR
DOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO

 

Autores: Banchiere, D.; Bernetti, M.; Bulla, V.; Ivancic, U.; Kaltenbach, E.; Kipen, E.; López, L.; Méndez, M.; Pezzi, M.; Pierabella, A.; Pueyrredón, M.; Rey, A.; Silva, L. ; Turel, V. (Residentes y ex-residentes del IREP)

En este escrito se presenta un resumen del Protocolo de Investigación original que se está desarrollando actualmente en el IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

 

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad sistémica e inflamatoria del tejido conectivo de causa desconocida y evolución crónica. Se caracteriza por producir principalmente lesiones en las estructuras articulares y periarticulares aunque puede afectar también otros órganos como corazón, pulmones, ojos, etc.

Esta enfermedad es de dos a cuatro veces más frecuente en el sexo femenino y comienza generalmente entre los 30 y 45 años. El síntoma dominante de la AR es el dolor en las articulaciones afectadas que, en muchos casos, se acompaña de rigidez matinal, la cual es consecuencia de la acumulación nocturna de exudado en las articulaciones inflamadas.

Los hallazgos al examen físico, radiológico y de laboratorio varían según el estadío de la enfermedad. Básicamente los pacientes con AR presentan: inflamación de tejidos blandos, sinovitis, erosión del cartílago y hueso, elongación y ruptura de tendones, ligamentos y cápsula, disminución del espacio articular, fibrosis y atrofia muscular, disminución de la densidad ósea y aumento de la eritrosedimentación.

Todo este proceso lleva a una disminución de la movilidad articular, debilidad muscular e inestabilidad articular.

Esto compromete a la integridad biomecánica de la articulación y de los tejidos adyacentes, dando como resultado dolor, respuesta alterada a la carga y patrones de movimiento ineficientes. El paciente, luego, limita su actividad creándose así un circulo vicioso de inmovilidad y dolor que es muy difícil de vencer.

El curso habitual de la AR, consiste en exacerbaciones periódicas con remisiones parciales pero con una gradual progresión de la deformidad con disminución de la capacidad funcional de los pacientes.

Teniendo en cuenta la Capacidad Funcional de los pacientes se los ha clasificado en cuatro clases:

1. Capacidad Funcional completa con habilidad para continuar con sus tareas sin impedimentos.
2. Capacidad Funcional adecuada para llevar a cabo las actividades normales a pesar de los impedimentos o de la inmovilidad limitada en una o más articulaciones.
3. Capacidad Funcional limitada para desarrollar pocas o ningunas de las tareas de su ocupación usual o de autocuidado.
4. Discapacidad Total o Casi Total con el paciente postrado o confinado a silla de ruedas capaz de desarrollar poco o ningún autocuidado.

El carácter crónico de esta enfermedad trae aparejado, en muchos casos, alteraciones del estado emocional como ansiedad, depresión, baja autoestima, producto de la mayor dependencia, mayor incapacidad y un esquema corporal muy deteriorado.

Es importante resaltar que para el tratamiento de estos pacientes será necesario tener en cuenta las cinco propiedades locomotoras que describen la capacidad física del hombre: Movilidad, Fuerza, Resistencia, Coordinación y Velocidad.

En base a lo expuesto surgió la necesidad de optimizar las estrategias de Rehabilitación Kinésica del paciente con A.R. Para ésto se diseñó un Ensayo Clínico Randomizado para comparar un Programa de Ejercicios Aeróbicos y de fortalecimiento muscular en carga de peso y/o con resistencia externa vs. Programa de Ejercicios Isométricos e Isotónicos sin carga de peso y de ROM. Se establecerá la mejoría en la capacidad funcional sin empeoramiento del grado de actividad de la enfermedad.

POBLACION

Pacientes con A.R. según criterios de la A.R.A. 1.987, estable, clase funcional I y II, derivados a partir del mes de junio del año 1999 por el Servicio de Reumatología del I.Re.P.

MUESTRA

Se confeccionarán dos muestras al azar de 30 pacientes cada una según los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión:

• Edad entre 20 y 69 años.
• Medicación estable en los últimos dos meses.

Criterios de Exclusión:

• Artroplastía en MMII.
• Cirugía en MMII con postquirúrgico menor o igual a 6 meses.
• Presencia de enfermedad pulmonar, cardíaca, miopática o neurodegenerativa.
• Infiltración con antigüedad menor o igual a 2 meses.
• Inclusión previa a cualquier tipo de Tratamiento Kinésico o actividad física sistemática desde los últimos 3 meses.

Criterios de Eliminación:

• 3 ausencias consecutivas o 4 a lo largo de todo el tratamiento.
• Reactivación de la enfermedad.
• Cualquier accidente o traumatismo que impida la realización de las actividades propuestas en el plan.

 

DISEÑO

La duración total del programa será de 12 semanas con una frecuencia de 2 veces por semana y sesiones de 1 hora de duración.

Las evaluaciones serán previas al inicio del programa y luego de las 12 semanas de entrenamiento.

 

VARIABLES A CONSIDERAR

Evaluación del estado de actividad de la enfermedad

Es completada por el reumatólogo. Se determina la velocidad de eritrosedimentación, proteína C, VAS (Escala Análoga Visual), EULAR y rigidez matinal.

Evaluación de la movilidad articular

Se realizará con un Goniómetro de plástico de 20 cm Sammons Preston, A. Bissel ® Health Care Company, para MMII y MMSS; y Jaman 5050 M Goniometer para metacarpofalángicas y pulgar.

Movimientos: flexión y abducción de cadera, flexión y extensión de rodilla, flexión dorsal y flexión plantar del pie, flexión y abducción del hombro, flexión y extensión de codo, flexión y extensión de muñeca, abducción del pulgar, flexión interfalángica del pulgar, y flexión de metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos.

Evaluación de la fuerza muscular

Se realizará con un Dinamómetro marca OHAUSS ® Indicator Standard, Industrial Electronic, Weight Indicator, model I5S para la fuerza de los miembros y con un Dinamómetro marca JAMAR, Bohigbrooks IL 60440 para la fuerza de prensión.

Movimientos: abducción y extensión de cadera, extensión de rodilla, abducción de hombro, flexión de codo, mano: prensión.

Evaluación de la tolerancia al ejercicio: Prueba de Andar de Rockport

Se realiza una Caminata de 1 milla (1,609 km) lo más rápido posible. Se determina la clasificación de fitness cardiorespiratorio.

Evaluación de la capacidad funcional

Se entrega el cuestionario HAQ 1 al paciente.

Evaluación de la actividad emocional

Se entregan al paciente el cuestionario autoevaluativo de Stai y el Inventario de Beck (forma abreviada).

Según lo anteriormente descripto se desarrollaron dos programas de entrenamiento para pacientes con AR que se ejecutaron en dos grupos randomizados: Control y de Trabajo con las siguientes características.

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Åstrand, Perl Olof; Rodhal, Kaare. " Fisiología del trabajo físico". 3° edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina. 1992.
2. Beals, Carol A. et al. "Measurment of exercise tolerance in patients with Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis". Journal of Rheumatology 12:3, 458-461, 1985.
3. Casullo, María Cristina y Figueroa, Nora. "Teoría y Técnica de evaluación psicológica. Test de Stai de Splielberg, Ch.; Corsuch, L.; Luschene, R. Aszkenazim Psicoteca Editorial. 1970.
4. Chicharro López, José y Fernández Vaquero, Almudena. "Fisiología del Ejercicio". Editorial Médica Panamericana. Argentina.
5. Durvöz et al. "Development and Validation of Rheumatoid Hand Functional Disability Scale that assesses functional handicap". The Journal of Rheumatology 23:7, 1167-1172, 1996.
6. Einsingbach, Thomas. "La recuperación muscular en la Fisioterapia y Rehabilitación". 1° edición. Editorial Paidotribo. Argentina.
7. Farreras, V; Rozman, C. "Medicina Interna" 12° edición. Ediciones Doyma. España. 1992.
8. Fitness. "Teoría y Práctica. Movilidad, Fuerza y Resistencia". 1° edición. Ediciones Scriba, S. A. Barcelona, España. 1993.
9. Georges, J. D; Gorth Fisher, A.; Vehrs, Pat R. "Test y Pruebas Físicas" 1° edición. Editorial Paidotribo. Argentina.
10. Hazes, Johana M. W. "A reevaluation of the symptom of morning stiffness". The Journal of Rheumatology 20:7, 1138-1142, 1993.
11. Herbison, G. I. "Muscle Atrophy in Rheumatoid Arthritis". Journal of Rheumatology suppl. 15, vol 14, 78-81, 1987.
12. Hino, Hiroyuki et al. "Dinamic motion analysis of normal and unstable cervical spines using Cineradiography". Spine 24:2, 163-168, 1999.
13. Krusen – Kottke – Lehman. "Medicina Física y Rehabilitación". 4° edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina. 1993.
14. Liang, Matthew H. Et al. "Comparative measurment efficiency and sensitivity of five health status instruments for arthritis research". Arthritis and Rheumatism 28:5, mayo 1985.
15. Lorig, Kate; Fries, James. "The Arthritis Helpbook. A tested self-management program for coping with your arthritis". 3° edición. Addison – Wesley Publishing Company.
16. Maccagno, A. y cols. "Reumatología" Biblioteca de Medicina. Editorial El Ateneo. Argentina. 1991.
17. Meenan, Robert F. Et al. "The Arthritis impact measurement scales". Arthritis and Rheumatism 20:2, 146-142, 1980.
18. Minor, Marian A. "Efficacy of physical conditioning exercise in patients with Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis". Arthritis and rheumatism 32:11, 1396-1405, november 1989.
19. Minor, Marian A. "Exercise tolerance and disease related measures in patientes with Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis". The Journal of Rheumatology 15:6, 905-911, 1988.
20. Minor, Marian A. and Johnson, Jane C. "Reliability and validity of Submaximal Treadmill Test to estimate aerobic capacity in women with Rheumatic Disease" The Journal of Rhemumatology 23:9, 1517-1523, 1996.
21. Molina, J. "Reumatología". 3° edición. Corporación para las Investigaciones Biológicas. Colombia. 1991.
22. Namey, Thomas C, M. D., FACP, Guest Editor. "Rheumatic Disease Clinics of North America. Exercise and Arthritis". W. B. Saunders Company. 16:4, noviembre 1990.
23. Nordesjö, L. O. Et al. "Isometric strenght and endurance in patients with severe Rheumatoid Arthritis or Osteoarthrosis in the knee joints". Scandinavian Journal of Rheumatology 12, 152-156, 1983.
24. Oddis, Chester V., M. D. "Rheumatic Disease Clinics of North America. Therapy of Inflamatory Myophaty". W. B. Saunders Company. 20:4, noviembre 1994.
25. Prentice, William. "Técnicas de Rehabilitación en la Medicina Deportiva". 1° edición. Editorial Paidotribo. Argentina.
26. Reyes Linares, Cecilia. "Enfermar y padecer del reumático. Una visión psicológica". Revista Mexicana de Reumatología. 12:6, noviembre – diciembre 1997.
27. Richardson, C.; Jull; Hodges; Hides. "Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain". Churchil Levingstone. 1999.
28. Rodríguez Lozano, Carlos et al. "Educación de pacientes con Artritis reumatoidea: su influencia en la evolución de la enfermedad". Revista Española de Reumatología 23:2, 16-48, 1996.
29. Souchard, Ph. E. "Streching global activo (de la perfección muscular a los resultados deportivos)". 1° edición. Editorial Paidotribo. Argentina.
30. Stucki, Gerold et al. "Does a muscle strenght index provide complementary information to traditional disease activity variables in patients with Rheumatoid Arthritis". The Journal of Rheumatology 21:12, 2200-2205, 1994.
31. Stucki, Gerold et al. "Isometric muscle strenght is an indicator of self-reported physical functional disability in patients with Rheumatoid Arthritis". British Journal of Rheumatology 37, 643-648, 1998.
32. Sullivan, Mariane et al. "Health status assessment in Rheumatoid Arthritis II. Evaluation of modified shorter sickness impact profile". The Journal of Rheumatology 20:9, 1500-1507, 1993.
33. Suwalska, M. "Importance of physical training in Rheumatic patients". Annals of Clinical Research 14 suppl. 34, 107-109, 1982.
34. Van-Den-Ende, Ch. et al. "Terapia mediante ejercicios dinámicos en Artritis Reumatoidea: una visión sistemática" British Journal of Rheumatology 37, 677-687, 1988.
35. Van-Den-Ende, Ch. et al. "The limited value of the health assessment questionnaire as an outcome measure in short term excercise trials". Journal of Rheumatology 24:10, 1972-1977, octubre 1997.
36. Vliet Vlieland, Theodora et al. "Evaluation of joint mobility in Rheumatoid Arthritis trials: the value of the EPM - Range of Motion Scale". The Journal of Rheumatology 20:12, 2010-2014, 1996.
37. Vliet Vlieland, Theodora P. M. et al. "Determinants of hand function in patients with Rheumatoid Arthritis". The Journal of Rheumatology 23:5, 835-840, 1996.
38. Zintl, Frintz. "Entrenamiento de la Resistencia. Fundamentos, métodos y dirección del entrenamiento". Ediciones Martínez Roca, S. A. 1991.