Sector Cervical Superior, Aspectos Funcionales. (segunda parte)

---

Balance de las tensiones

Es razonable pensar que una buena postura surge del equilibrio entre fuerzas desestabilizadoras y fuerzas reequilibrantes. Este equilibrio es producto del ajuste que en cada sector del cuerpo realizan los músculos relacionados con el control de la postura. Por el contrario un desequilibrio en estas fuerzas genera una deformación, más o menos permanente, en el sentido de la tensión "victoriosa". Esta deformación es generadora de mecanismos compensadores, encargados de asegurar las funciones vitales. La infinita capacidad de adaptación que presenta nuestro cuerpo, ante los mecanismos de compensación, esconde muchas veces la causa original y hace que el análisis de las tensiones musculares no sea una tarea simple.

Un músculo posee más de una acción, las cuales serán solicitadas durante los diversos movimientos en los cuales él está involucrado. Todo movimiento voluntario está contenido dentro de un gesto motor, el cual tiene un objetivo determinado. Desde este punto de vista, todos los músculos que actúan en el gesto se vuelven sinérgicos, ya que tanto los agonistas como los antagonistas o los sinergistas actúan con el mismo fin, cumplir con el gesto elegido.

Dentro del SCS, tomemos como ejemplo a los músculos oblicuo menor de la cabeza, ubicados a ambos lados de la línea media desde la transversa de C1 hasta la línea curva occipital inferior. Estos músculos son pares pero su relación de sinergistas o antagonistas dependerá de cual sea el movimiento realizado. Cuando se desea extender la cabeza el movimiento es realizado en el plano sagital, los oblicuos menores al contraerse simultáneamente realizan el movimiento de postflexión, en este caso apreciamos su sinergismo. Pero cuando se desea girar la cabeza a uno de los lados o inclinarla, uno de ellos expresa su acción agonista, pero el otro deberá permitir el desplazamiento, ejerciendo su acción complementaria, controlando dicho movimiento. Vemos en este punto que no existe sinergia con relación al movimiento, pero si con relación a la función, ya que los dos tienen como fin último que el movimiento de rotación de la cabeza se lleve a cabo.

El grado de flexibilidad de un músculo es tan importante como el desarrollo de la fuerza o la potencia que él pueda desarrollar, pero no siempre es respetado este concepto en detrimento de la flexibilidad. Cuando los músculos luego de una contracción o deformación elástica, logran recuperar su longitud, los movimientos son realizados de manera efectiva y eficiente, y la relación entre los segmentos movilizados se mantiene en una relación anatómica normal. Las tensiones musculares están balanceadas y la alineación de los segmentos no presenta alteraciones, estamos dentro de la normalidad fisiológica de nuestro sistema músculo-esquelético.

Cuando por razones diversas este balance se pierde, entramos en el terreno de lo que Ph. Souchard denomina "Tensión victoriosa - Tensión vencida". Un músculo de la estática hipertónico y retraído modifica la posición de forma más o menos permanente, al menos de uno de los huesos en los que se inserta. Esta es la base del mecanismo de las alteraciones de la alineación en los segmentos corporales, los trastornos posturales y el origen de las lesiones articulares. Este desequilibrio se trasladará por efecto de las compensaciones a otros sectores, dando carácter global a toda alteración postural por pequeña que sea. Se producen en estos casos tanto lesiones de primer nivel (musculares) o de segundo nivel (articulares), ambas requerirán un tratamiento que involucre todas las estructuras al mismo tiempo, de esta manera estamos seguros de no trasladar esa lesión a otro nivel.

Para comprender esta línea de pensamiento, vamos a elegir un ejemplo sencillo. Por un lado tenemos tres huesos A, B y C y tres músculos, 1, 2 y 3. El hueso A está unido al B por el músculo 1 y el B al C por los músculos 2 y 3 (Figura 1). En el caso en que el músculo 1 se retrae tomando punto fijo en A (Figura 2), se transforma en el músculo vencedor y arrastra a B, esta modificación de B pone en tensión al músculo 2, el cual se convierte en vencido; este para equilibrarse transmite la tensión al hueso C con su consiguiente desviación. El músculo 3 aprovecha la nueva posición del hueso C, para acortarse y mantener la deformación, el músculo 3 es entonces el que fija la lesión. Tenemos en el ejemplo, un músculo que inicio el problema, uno que perpetua la lesión y un tercero que es el transmisor de tensión hacia otras zonas. En tal situación es imprescindible determinar cual es cada uno y si queremos corregir este desequilibrio, habrá que actuar sobre todos los eslabones al mismo tiempo. En consecuencia, debemos fijar el hueso A y C para corregir luego el hueso B. Este simple esquema permite observar que si intentamos corregir solo el hueso B, la retracción de los músculos 1 y 3, arrastrará a los huesos A y C a una posición de lesión (Figura 3), en este caso no se habrá hecho más que trasladar el problema a otro sector.

Aplicando este esquema al SCS, el occipital es el hueso A, C1 es el hueso B, C2 el hueso C y volviendo al ejemplo de los oblicuos menores (músculo 1); cuando uno se retrae y teniendo en cuenta que el punto fijo es el inferior (transversa de C1), arrastrará al occipital en su retracción. En caso de ser el izquierdo, tendremos una inclinación occipital izquierda con una postflexión y una rotación hacia la derecha, el plano de la mirada habrá perdido su paralelismo con la horizontal y estará elevado un poco más del lado derecho. El músculo homónimo contralateral (músculo 2), estará distendido por la rotación y la inclinación del occipital, luego tendrá que adaptarse a la nueva situación para evitar la tensión permanente y poder continuar con su función antigravitatoria, lo hará reforzando la extensión del occipital donde encuentra su relación de sinergista con el contralateral. En tal circunstancia el espacio C0-C1 estará disminuido pero un poco mas del lado izquierdo. El oblicuo menor izquierdo en este caso es el músculo vencedor, mientras que el derecho es el vencido. Este comportamiento esconde otro problema; el occipital en su nueva posición puso al recto posterior mayor y menor izquierdo e incluso al ECOM (músculos 3) de ese lado en situación de acortarse aprovechando el acercamiento de sus inserciones superiores.

Al iniciar la corrección, dentro de la postura de trabajo elegida, debemos tener en cuenta todos los músculos comprometidos y el papel que desempeñan dentro de la lesión; ya que de otra manera el problema retornará cuando eliminemos la puesta en tensión. La corrección se hará en el sentido contrario a la deformación, en este caso una inclinación a la derecha con una rotación a izquierda y flexión anterior del occipital. Estos parámetros se deben realizar progresivamente, controlando no "arrastrar" C1, C2, la primera costilla o enviar la tensión hacia otra zona en relación. El apoyo del occipital en la camilla permite invertir el punto fijo de acción, manteniendo a C1 y C2 podemos pedir contracciones de escasa magnitud en el límite del movimiento, esperando la relajación muscular y/o la desaparición del síntoma para progresar en la corrección. La insistencia en el apoyo del occipital, será mayor del lado izquierdo y pidiendo al mismo tiempo que el paciente dirija la mirada hacia arriba y a la derecha. Estas maniobras requieren de una manualidad muy fina por parte del terapeuta y de la colaboración importante por parte del paciente. La corrección será satisfactoria, cuando al final de la postura, el paciente pueda mantener la corrección sin síntomas y en la evaluación de pie haya reequilibrado su región craneo-mandibulo-cervical.

 

Diagnóstico

Para el diagnóstico global seguiremos los pasos de la evaluación en RPG

Motivo de consulta

Foto general

Interrogatorio

Palpación y reequilibración

Radiografía

Puesta en tensión

 

Motivo de consulta

Se debe prestar atención y sospechar de un problema en este sector ante una persona que presente alguno de estos síntomas, cefaleas en territorio occipito-frontal con compromiso oftalmico, mareos más cuando tenga estudios vestibulares negativos, acúfenos, cervicalgia suboccipital, sensación de tensión a nivel de la nuca, hipotensión ortostática.

 

Interrogatorio

Está dirigido a detectar antecedentes que no hayan sido manifestados en el motivo de la consulta. En este punto es importante determinar traumatismos, accidentes antiguos, actividad ocupacional deportiva etc., que pueda indicarnos un mal uso o posibles efectos acumulativos en dicha región.

 

Parámetros generales de evaluación

Observación

Cuando se evalúa el SCS es indispensable observar al paciente parado, en una vista anterior lateral y posterior. El SCS está íntimamente relacionado con el funcionamiento mandibular, por lo que se debe incluir en la evaluación la oclusión dentaria, el ciclo masticatorio y el funcionamiento de las ATM.

De frente, se presta atención a la presencia de desviaciones del mentón sin confundirlo con una asimetría o desviación de la mandíbula. Para diferenciarlo es útil tomar como referencia las apófisis mastoides; colocando el observador sus dedos índices sobre ambas mastoides se evalúa cual esta más descendida, más adelantada etc.. Otro dato de interés es el plano interpupilar que debe ser paralelo al piso y la presencia de algún tipo de estrabismo.

De perfil, se observa la relación craneo-cérvico-torácica, que permite detectar la perdida de alineación cefálica y la relación de la cabeza con la horizontal, completando la observación con el plano de la mordida y el de la mirada, que normalmente deben ser paralelos entre sí. Como ejemplo, una antepulción cefálica con plano de mordida normal, indica una compensación suboccipital en postflexión.

De dorso, observamos la presencia de una "nuca corta", que acompaña a la antepulción cefálica y una disminución posterior del espacio entre los segmentos funcionales C0-C1, C1-C2. También buscamos la presencia de una escoliosis cervical o desviaciones laterales del raquis cervical inferior que sean compensadas en el SCS.

La palpación con el paciente de pie, se completa luego en decúbito dorsal, con las cuñas de compensación debajo de la cabeza si fuese necesario. Los puntos de referencia son: para el nivel C0-C1, las transversas del atlas en relación a las apófisis mastoides y para C0-C2 la espinosa de C2 en relación al occipital. La palpación debe ser estática y durante pequeños movimientos pasivos de la cabeza en flexión anterior y posterior, rotación e inclinación. Se busca detectar el comportamiento de cada segmento en relación al normal estudiado en la artrocinamática. Es importante que la espinosa de C2 no se desplazarse durante el test dinámico, de lo contrario estaremos involucrando el segmento C2-C3.

 

Reequilibración

La reequilibración es utilizada en la RPG para poner de manifiesto la relación que existe entre el problema que nos presenta el paciente con el resto de su estructura. Consiste en corregir la deformación para observar que efectos produce en otras partes del cuerpo. El fin es encontrar pistas para utilizarlas durante el tratamiento, al mismo tiempo que ayuda a comprender el problema de una manera global. Por ejemplo una persona consulta por dolores de cabeza inconstantes que en ese momento no presenta, en la observación encontramos una inclinación cefálica a la derecha, cuando reequilibramos su cabeza colocándola en eje, se despierta el síntoma, esto puede sugerir que la inclinación cefálica es una compensación que a adoptado para evitar sus cefaleas y nos dará una dirección del trabajo. Cada vez que corrijamos la cabeza vamos a reproducir el síntoma, en cuyo caso buscaremos la forma de hacerlo pasar, al final de la sesión si el síntoma no se reproduce podrá ser aceptada la corrección. Podemos encontrar relación entre otras partes del cuerpo no tan próximas a nuestra zona de atención, en ese caso también se deben incluir en el tratamiento.

Evaluación radiológica

Para este sector son útiles las radiografías en proyección perfil tomadas en pie, centradas en C1-C2-C3. Permite evaluar la presencia de malformaciones, puentes óseos o fracturas y la relación entre los elementos óseos. Las placas dinámicas, en máxima flexión y extensión, permiten medir la participación de cada nivel funcional en el movimiento total y la existencia de inestabilidad C1-C2. La proyección frente debe ser transoral anteroposterior, tomada en pie, permite ver la relación de lateralidad y rotación de C1, la rotación de C2, como también las lesiones en inclinación y su relación entre C0-C1-C2. La incidencia por el vertex, permite confirmar una rotación de C1.

El estudio radiológico, se completa con proyecciones frente y perfil, estáticas y dinámicas en pie, que nos permite relacionar el resto del ráquis cervical con el SCS.

Para ampliar la información sobre el estudio por imágenes, consultar François Ricard (1999), o Möller (1998).

 

Parámetros de corrección

Antes de iniciar cualquier corrección del SCS, tendremos que evaluar el cuadro general del paciente teniendo en cuenta todos los puntos del protocolo seguido en RPG. Las necesidades de un tratamiento global cuando se aborda el SCS ya fue comentada. Recordemos que es frecuente que este sector compense o sea influenciado por otras alteraciones, locales o a distancia, y es el efecto revelador de la puesta en tensión durante la postura lo que permite su identificación y tratamiento.

En líneas generales las posturas en decúbito son las elegidas, ya que permiten un mejor abordaje de la región suboccipital, con la información recogida durante la evaluación postural determinamos si utilizamos posturas en cierre o apertura, con brazos juntos o separados.

La puesta en tensión progresiva que nos permita las correcciones de las piezas óseas, el "suspiro" sobre todo en tiempo uno y las contracciones musculares en el punto de corrección para disminuir el tono muscular esperando la fluencia del tejido, son parte de las maniobras a realizar durante el tratamiento.

La habilidad y sensibilidad manual del terapeuta, son elementos indispensables al abordar una región tan compleja como esta, donde los mecanismos de defensa son muy importantes y por lo tanto una intervención manual, en ocasiones es interpretada como agresión, generando reacciones que son contrarias a nuestro objetivo. Sentir la reacción que nuestro contacto genera en el cuerpo del paciente y esperar a que esa reacción sea de confianza y aceptación, debe se nuestro primer objetivo en la sesión, muchas veces nuestro deseo de corregir algo que encontramos fuera de normalidad va en contra de este objetivo y afectará los resultados del tratamiento.

 

Bibliografia