Sector Cervical Superior, Aspectos Funcionales. (primera parte)

Lic. Mario E. Korell
E-Mail: mekorell@eit.com.ar
Kinesiólogo Fisiatra

Docente de Biomecánica y Anatomía Funcional, UNBA

Formado en Reeducación Postural Global

Introduccion

El presente escrito pretende abordar el análisis funcional del Sector Cervical Superior (SCS) aportando elementos para su estudio evaluación y posterior tratamiento.

Se presenta una introducción biomecánica del SCS, luego se explica el concepto de "Balance de las Tensiones musculares" como lo describe Ph. Souchard, y finalmente se aplica a un ejemplo en el SCS con las pautas generales para su tratamiento.

Generalidades

El SCS, comprende la porción de la columna cervical desde C0 (occipital), hasta la porción superior de C2, incluyendo los sectores funcionales C0-C1 (occcipito-atloideo) y C1-C2 (atloideo-axoideo). Es una región donde frecuentemente se observan trastornos dinámicos, en relación a alteraciones funcionales microscópicas a nivel articular, con la presencia de limitación en la movilidad y síntomas como dolor, vértigos, etc.. También podemos observar alteraciones macroscópicas, ya sea como punto de partida de un problema específico de ese sector o como compensación de trastornos posturales a distancia. Un ejemplo lo tenemos en las lordosis compensatoria a nivel de C0-C1-C2 para recuperar la visión horizontal ante la rectificación de la curva cervical.

Los problemas que plantea la evaluación del SCS, por la dificultad de palpación, la escasa amplitud de los movimientos articulares y la complicada función de los músculos involucrados, lo convierten en un desafío tanto para el diagnóstico como para su tratamiento. Es esta dificultad la que obliga a detenerse en el estudio minucioso del cuadro que presenta el paciente antes de cualquier intención de corrección, para poder elaborar la conducta a seguir.

Biomecánica

La función dinámica de la columna cervical, está íntimamente relacionada con los órganos de los sentidos alojados en el cráneo y en especial con la vista y el sistema de equilibrio corporal. La gran movilidad de la columna cervical responde fundamentalmente a la necesidad de aprovechar al máximo la visión estereoscópica, sin ella esta última no tendría sentido. La amplitud de movimientos cervicales permite dirigir la mirada en el espacio a explorar y luego el sistema oculomotor hará los ajustes finales para dirigir la visión foveal al objetivo elegido. El control cefálico es un mecanismo de autorregulación, en el que participan el cerebelo, la vista, el sistema laberíntico y la información propioceptiva del sector cervical. Es el punto de partida de todas las reacciones de adaptación postural, las reacciones de enderezamiento y parte de las reacciones de reequilibración. Los núcleos vestibulares reciben información del sistema vestibular y del cerebelo, proyectándola sobre los núcleos motores de los nervios oculares, cerebelo y corteza cerebral, por medio de dos vías: vestíbulo espinal y vestibuloreticuloespinal. La información llega posteriormente a los músculos relacionados con el control y recuperación de la postura, en especial los músculos del cuello, a través del fascículo vestíbuloespinal medio. Existe una importante relación entre vista, sistema laberíntico y SCS, y una alteración en cualquiera de ellos puede generar trastornos funcionales locales o a distancia.

Dentro del complejo sistema cráneo-cervical, el SCS es una zona de transición entre una región muy móvil, la porción cervical inferior y una con escasa movilidad, el cráneo. Su principal función es la de ajuste dinámico y adaptación estática, realizadas por los músculos cortos con características tónicas sobre articulaciones de tipo sinovial con escasos grados de libertad. Cada uno de los segmentos funcionales permite un movimiento principal y uno secundario. Para el nivel C0-C1 la flexión anterior y posterior es el principal movimiento y las rotaciones son secundarias. Inversamente las rotaciones son el principal movimiento en el sector C1-C2 y la flexión anterior y posterior son los movimientos secundarios. Los movimientos de inclinación, pertenecen fundamentalmente al raquis cervical inferior, pero como se verá en la artrocinemática, entre el occipital y el atlas se producen pequeñas inclinaciones con función de ajuste.

Las articulaciones que componen el SCS, constituyen un apoyo en torno al cual se genera una cupla de fuerza, constituida por un momento de fuerza anterior originado por la gravedad actuando en el centro de masa de la cabeza y otro posterior representado por los músculos de la nuca.

Cinemática

Durante los movimientos de flexión anterior y posterior de la cabeza, el SCS participa con 15° en ambos sentidos, realizados principalmente en el primer segmento funcional. Durante los cuales los cóndilos del occipital deslizan en sentido contrario al movimiento sobre las carillas articulares superiores del atlas. El eje mecánico atraviesa transversalmente el centro de la circunferencia descripta por la curvatura de las superficies articulares de C1. Durante estos movimientos C1 realiza balanceos tomando como pivot la articulación atloideo-axoidea. El freno de la flexión anterior está dado por tensión ligamentaria y muscular de las estructuras que se encuentran por detrás del eje de movimiento, mientras que la flexión posterior está limitada por el contacto de las piezas óseas.

En los movimientos de rotación, el SCS participa con 12° en cada segmento funcional, 24° en total hacia cada lado. El eje mecánico es vertical y atraviesa la apófisis odontoides. Las carillas articulares deslizan en el mismo sentido del movimiento, las inferiores del occipital sobre las carillas superiores del atlas y las inferiores de este sobre las superiores del axis. Las carillas del occipital tienen durante las rotaciones un deslizamiento en sentido lateral, el movimiento resultante es una leve inclinación del occipital hacia el lado contrario al movimiento de rotación.

El aparato ligamentario de esta región es abundante y muy resistente, no se describirán aquí todos sus componentes pero se debe pensar en la importancia del mismo cuando se pretenda la corrección de cualquiera de las piezas óseas relacionadas al SCS, ya que el mismo estará adaptado a la posición relativa de esa pieza ósea y actuará de freno durante la corrección.

Aparato motor

Los músculos del SCS, son músculos profundos y cortos, se los puede dividir en dos grupos.

La desigualdad numérica, es debida a que la línea de gravedad pasa inmediatamente por delante del eje de flexoextensión occipito-atloideo, por lo que el control de la flexión anterior es más necesario y los músculos posteriores son indispensables para mantener y elevar el plano de la mirada en relación con la horizontal. Este problema es tanto mayor cuanto más anterior se encuentre la cabeza, lo que acentúa el desequilibrio anterior.

Acción muscular

Para comprender la función de estos músculos, es necesario tener presente que la cabeza es el último eslabón de una cadena cinemática abierta, por lo que el punto fijo para la acción muscular es inferior. Por otra parte la disposición tridimensional que presentan, exige analizar cada músculo en una vista anteroposterior, lateral y superior. Por esta razón se le da importancia en la descripción a la dirección que tiene cada músculo en particular. La disminución de longitud que presente un músculo mantenida por la retracción de su conectivo, desplazará las piezas óseas hacia el lado de su acción principal en el extremo más libre de la cadena.

Grupo posterior

Los rectos posteriores menores, van desde el tubérculo posterior de C1 oblicuamente arriba y atrás siendo menos marcado hacia afuera, para terminar en la línea curva occipital inferior. Cuando actúan en conjunto realizan flexión posterior; inclinan homolateralmente y rotan heterolateralmente, cuando se contraen por separado, al estar prácticamente sobre la línea media su capacidad rotadora es menor en relación con otros músculos de este sector. La retracción de los rectos posteriores mantendrá el espacio C0-C1 diminuido y limitará la movilidad hacia la flexión anterior de este segmento funcional. En tal circunstancia si C1-C2 no compensa, la mirada se encontrará proyectada hacia arriba. Una retracción unilateral provoca una inclinación lateral cerrando el espacio C0-C1 homolateral.

Los rectos posteriores mayores van desde la apófisis espinosa de C2, saltean el atlas y se insertan en la línea occipital inferior. Ubicados por fuera y por detrás de los anteriores su dirección es oblicua de abajo hacia arriba y de adentro hacia afuera. Por su inserción es un potente posteroflexor ya que se encuentran muy por detrás del centro de movimiento, esto les permite aumentar su torque. En cuanto a su papel de rotador es menos importante por su escasa oblicuidad en el plano sagital, el músculo tiene una dirección prácticamente vertical lo que ofrece un ángulo poco efectivo para generar rotaciones. La retracción de los rectos mayores determinará un comportamiento similar al anterior pero también comprometerá al nivel C1-C2, en consecuencia los dos espacios estarán disminuidos posteriormente.

El oblicuo mayor, es el único músculo posterior de este sector que relaciona funcionalmente el atlas con el axis, va desde la espinosa de C2 a la transversa de C1, oblicuo en todas direcciones pero más de dentro a fuera y de atrás a delante, que de abajo hacia arriba. Por insertarse en la apófisis transversa del atlas, la más prominente del raquis cervical, ve favorecida su acción rotadora. Al contraerse simultáneamente estabilizan el atlas, permitiendo la acción de los rectos posterior menor y oblicuo menor, pudiendo generar una posteroflexión del atlas sobre C3. Esta acción es controlada por la contracción de la porción oblicua descendente del largo del cuello. Cuando se contrae uno sólo, es el principal rotador homolateral del SCS, mientras que el contralateral por medio de una contracción excéntrica controla dicha rotación. La contracción simultánea de los oblicuos mayores durante los movimientos de rotación, produce una fuerza resultante posterior que es anulada por la presencia de la apófisis odontoides, esta fuerza genera un efecto coaptador de la articulación sinovial atloideo-odontoidea.

Una retracción bilateral de los oblicuos mayores, provocará una disminución del segundo espacio posterior cervical y una menor participación de C1-C2 durante la flexión anterior. Una retracción unilateral provocará una rotación del mismo lado, aprovechada por los rectos posteriores mayor y menor y el oblicuo menor del mismo lado.

El oblicuo menor, se inserta en la apófisis transversa del atlas y termina en la línea curva occipital inferior, por fuera del recto mayor. Tiene una importante dirección oblicua de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. Estos músculos cuando se contraen bilateralmente colaboran con la posteroflexión y cuando se contrae uno sólo es un importante rotador heterolateral. Para que estos músculos puedan actuar es imprescindible que el atlas este estabilizado por acción del músculo precedente.

Grupo anterior

Recto anterior menor, va desde la porción interna de la apófisis transversa del atlas y de la cara anterior de la masa lateral del mismo hueso; oblicuamente hacia arriba y adentro hasta la apófisis basilar del occipital. Participa fundamentalmente en el control de la posteroflexión del occipital. Algunos autores mencionan la acción de anteflexión, pero existiendo una fuerza tan importante como la gravedad actuando en ese sentido, parece innecesario plantear la acción de dichos músculos en términos de flexores anteriores.

Recto lateral, en verdad es el primer intertransverso cervical ya que va desde la apófisis transversa de C1 a la apófisis yugular del occipital. Su acción es similar a la del anterior, con posibilidades de realizar inclinación homolateral del occipital.

La acción en conjunto de los músculos anteriores, es importante ya que de ellos depende el equilibrio posterior de la cabeza, se encargan de regular el movimiento de pivot de la cabeza sobre las articulaciones C0-C1, evitando la excesiva postflexión a este nivel.

El papel principal de ambos grupos, anterior y posterior actuando en conjunto, es mantener las posiciones por medio de contracciones de pequeña amplitud pero sostenidas, bajo el control de la vista, el sistema vestibular y la información propioceptiva originada a nivel cervical.

Dos músculos importantes, que se extienden más allá del SCS pero que igualmente ejercen acción sobre este son: el Angular de la escápula y el ECOM. El primero por insertarse en la transversa de C1 y C2, es capaz de generar disfunciones en este sector cuando se retrae o sufre espasmos. En tales circunstancias puede llevar a la cabeza a una rotación e inclinación del mismo lado. El segundo por su inserción occipital, cuya contracción o retracción individual produce un movimiento combinado de inclinación lateral hacia el lado del músculo en acción extensión de la cabeza y rotación hacia el lado opuesto, cuando se ven involucrados simultáneamente proyectan la cabeza hacia adelante, hecho que ocurre con frecuencia en personas que presentan una rectificación del raquis cervical inferior, logrando de esta manera, pero no en todos los casos, restablecer la horizontalidad de la mirada.

(fin de 1era. Parte)